上世紀(jì)七十年代，美國曾爆發(fā)“熱原反應(yīng)”的血液透析不幸事件，后調(diào)查發(fā)現(xiàn)是透析液中遭受到革蘭氏陰性菌的污染所致。

何為“熱原反應(yīng)”， 臨床上在進(jìn)行靜脈滴注大量輸液時(shí)，由于藥液中含有熱原，病人在0.5～1h內(nèi)出現(xiàn)冷顫、高熱、出汗、昏暈、嘔吐等癥狀，高熱時(shí)體溫可達(dá)40℃，嚴(yán)重者甚至可休克，這種現(xiàn)象稱為熱原反應(yīng)。 引起熱原反應(yīng)的主要原因是注射液或輸液器中污染的熱原所引起的。熱原的致熱量因菌種而異，如革蘭陰性桿菌致熱能力最強(qiáng)；由于注射途徑不同，引起發(fā)熱的程度也有所差異。在血透中引起的熱原反應(yīng)主要是透析器和透析用水中熱原超標(biāo)，在透析過程中促使患者血液中的熱原含量上升，而引起一系列的癥狀。

（一）與透析有關(guān)的內(nèi)毒素污染來源

來源于水前處理系統(tǒng)，透析用水的處理系統(tǒng)包括：沉淀過濾器、軟水器、活性碳過濾器等水質(zhì)前處理系統(tǒng)，以及逆滲透膜系統(tǒng)或去離子器和超過濾器等。

來源于遞送管道，管徑大小、材質(zhì)和結(jié)果的不同會(huì)造成細(xì)菌滋生，甚至?xí)纬缮锬じ街诠苈返谋砻娑欣?xì)菌的滋生，污染復(fù)用用水。

來源于透析液的污染，重碳酸鹽透析液非常容易滋長細(xì)菌。

（二）透析用水及透析液內(nèi)毒素超標(biāo)在透析中可能導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)

熱原對(duì)處在興奮狀態(tài)下的機(jī)體較為敏感。目前透析中由于透析器及透析相關(guān)用水內(nèi)毒素含量超標(biāo)引起的癥狀有患者產(chǎn)生低血壓，肌肉痙攣，頭痛，發(fā)熱等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致休克。發(fā)現(xiàn)后要檢查原因，感染者應(yīng)給予抗感染治療。預(yù)防原則:嚴(yán)格執(zhí)行操作要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

近來這樣疑似熱原引起發(fā)熱的事件屢出不鮮，這次事件中的洗腎管、透析用水都有可能存在內(nèi)毒素，從而引起病人發(fā)熱甚至死亡。可見，做好內(nèi)毒素的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和檢測(cè)對(duì)醫(yī)院至關(guān)重要！

臺(tái)大醫(yī)院26日下午召開記者會(huì)，坦承加護(hù)病房護(hù)理師誤接管道，并對(duì)受到影響的病人及家屬鞠躬致歉。

圖為臺(tái)大醫(yī)院人員鞠躬致歉

臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院日前被曝發(fā)生 " 洗腎管誤接自來水 " 事件，共有 6 名加護(hù)病房洗腎患者受到影響，其中 2 人過世。

據(jù)報(bào)道，這起案件共有 6 名加護(hù)病房重癥患者受到影響。6 名病患中，目前已有 2 位出院、2 位轉(zhuǎn)一般病房、2 位不幸過世。院方表示，由于患者過世時(shí)間距離案件發(fā)生時(shí)間已經(jīng)超過兩周，院方評(píng)估本次疏失與病人后續(xù)病況無直接關(guān)連。

對(duì)于媒體質(zhì)疑，臺(tái)大醫(yī)院表示，此案已由臺(tái)北市衛(wèi)生局進(jìn)行調(diào)查，臺(tái)大會(huì)提交報(bào)告，請(qǐng)大家靜待調(diào)查結(jié)果，如果臺(tái)大有錯(cuò)，一定會(huì)負(fù)責(zé)到底。

圖為洗腎示意圖

此前據(jù)臺(tái)灣《中國時(shí)報(bào)》24 日?qǐng)?bào)道，這起案件基本情況如下：臺(tái)大醫(yī)院加護(hù)病房日前疑因洗腎機(jī)器接孔處標(biāo)示不清，醫(yī)護(hù)人員將本應(yīng)插入 RO 逆滲透水的管路，不慎接到另一條未經(jīng)處理的一般自來水管線，誤將自來水輸入病患體內(nèi)。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)后，立刻換回正確管線，同時(shí)向院方報(bào)告。

此事共導(dǎo)致 6 名患者受到影響，事后部分患者出現(xiàn)發(fā)燒，有 1 人數(shù)日后死亡，由于時(shí)間點(diǎn)接近，家屬質(zhì)疑患者死因與 " 接錯(cuò)管 " 事件有關(guān)。但院方表示，患者死因應(yīng)與自身重癥有關(guān)，與管線接錯(cuò)無太大關(guān)聯(lián)；眾多因素之間究竟是時(shí)序關(guān)系還是因果關(guān)系，臺(tái)大將秉著實(shí)事求是的精神進(jìn)行驗(yàn)證，但目前的證據(jù)均顯示兩者之間 " 無相關(guān) "。

醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)人員聲稱，雖然醫(yī)護(hù)人員接錯(cuò)管線，但透析機(jī)器還有透析膜最后一道保護(hù)措施。從臨床來看，接錯(cuò)管線可能讓自來水內(nèi)不純物質(zhì)流入洗腎患者體內(nèi)，但影響有限，不見得會(huì)產(chǎn)生立即性的傷害，不過，接錯(cuò)管線確實(shí)不應(yīng)該發(fā)生。院方也表示，將第一時(shí)間完成檢討，徹底改正系統(tǒng)性流程和設(shè)備，同時(shí)主動(dòng)跟家屬說明并表達(dá)歉意。

對(duì)于此次嚴(yán)重烏龍事件，臺(tái)灣醫(yī)界人士直呼 " 太扯 "，臺(tái)當(dāng)局衛(wèi)生部門及臺(tái)北市衛(wèi)生局也已介入調(diào)查。臺(tái)當(dāng)局衛(wèi)生部門稱，已請(qǐng)臺(tái)北市衛(wèi)生局著手調(diào)查，先理清事情真相，才有辦法做后續(xù)處置。

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